Реплантация конечности — это операция по анатомическому восстановлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента. В реабилитации больных с культями конечностей.. С 1973 года в данном центре выполнено более 2,5 тысяч микрохирургических операций и реплантации конечностей. Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека.

Высокий риск «больших» реплантаций связан прежде всего с травматическим и особенно геморрагическим шоком, а не с так называемым трансплантационным токсикозом. Таким образом, вопрос о показаниях к восстановительной операции при подобных повреждениях необходимо решать прежде всего на организменном уровне с учетом общего воздействия травмы.

Одним из весомых аргументов в пользу реплантации является возможность восстановления чувствительности, которую не может воспроизвести ни один самый совершенный протез. Кроме того, нереплантированная рука уже никогда не сможет работать, в то время как реплантация оставляет шанс на восстановление функции поврежденной конечности если не в настоящем, то в будущем. Поэтому при установлении показаний к операции этим факторам следует придавать основное значение.

Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Среди множественных травм особое место занимает одновременное отчленение двух конечностей.

Вопрос о реплантации большого сегмента конечности рассматривают только при отсутствии общих противопоказаний

Более того, тяжелые социальные последствия травмы, особенно при отчленении верхних конечностей, заставляют критически относиться к некоторым местным противопоказаниям.

Принципиальный вопрос методики и техники реплантаций крупных сегментов конечностей — необходимость широкого использования микрохирургического метода на различных этапах операции

Реплантации крупных сегментов конечностей производят, как правило, под эндотрахеальным наркозом. Скрупулезная хирургическая обработка ран с достаточно широким иссечением тканей и соответствующим укорочением конечности — абсолютно необходимое условие адекватного выполнения реплантации. Укорочение конечности — мера вынужденная, но необходимая.

Лечение, направленное на улучшение микроциркуляции, является патогенетически обоснованным при реплантациях конечностей

Укорочение конечности более чем на 25% от ее исходной длины нецелесообразно как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Определенные надежды при решении вопроса о показаниях к «большим» реплантациям можно возлагать на современные методы выравнивания длины конечностей с помощью дистракционных аппаратов.

При наличии переломов реплантата вначале следует провести оперативную ревизию магистральных сосудов в области перелома, коррекцию всех повреждений, а затем приступать к реплантации конечности. Трети й этап — восстановление сосудов реплантируемой конечности.

Послеоперационные осложнения при реплантациях крупных сегментов конечностей могут иметь общий или местный характер

Необходима тщательная ревизия артерий и вен под микроскопом с иссечением их в пределах здоровых участков. Нередко, несмотря на укорочение реплантируемой конечности, возникает необходимость пластического замещения артерий и вен. В качестве материала для пластики применяют аутовену или аутоартерию.

Это очень ответственный этап операции, от которого в большой степени зависит функциональный результат. В результате качество реконструкции двигательного аппарата конечности перестает отвечать предъявляемым к нему высоким требованиям.

Важную роль в решении данного вопроса может помочь телефонный «консилиум», между ответственным хирургом и специалистом центра реплантации конечностей

Восстановление сухожильно-мышечного аппарата необходимо проводить при функциональном положении суставов с обеспечением физиологического баланса между мышцами-антагонистами. При реплантациях верхних конечностей на уровне лучезапястного сустава целесообразно рассечь связку запястья для профилактики выраженного отека кисти и связанных с ним осложнений.

Наложение повязок после операции — очень ответственная манипуляция: любое, даже незначительное сдавливание оперированной конечности может привести к серьезным нарушениям кровообращения. Выведение больного из наркоза следует начинать лишь после завершения иммобилизации конечности.

Нами впервые в мировой практике проведено успешное замещение локтевого состава, полностью резецированного при реплантации верхней конечности, васкуляризованным I плюснефаланговым суставом

При этом обращают внимание на стабильное положение конечности, исключающее ее перемещение. Постельный режим назначают в течение 8—10 дней, принимая во внимание тяжесть и специфику оперативного вмешательства.

Для предупреждения застойных явлений в нижних конечностях проводят массаж, бинтование голени эластичным бинтом. Суточную и общую дозу препаратов определяют в зависимости от соответствующих показателей гомеостаза. Микроциркуляция играет важную роль в профилактике не только тромбообразования, но и почечной недостаточности, в борьбе с проявлениями шока, с отеком реплантированной конечности.

Перевязки реплантированной конечности необходимо проводить весьма аккуратно, бережно, с соблюдением всех требований асептики. Один врач в стерильных перчатках поддерживает конечность на весу, что создает необходимые условия для адекватной ревизии послеоперационного шва и наложения повязок. Целесообразно применять повязки, пропитанные гипертоническим раствором, они весьма эффективны в борьбе с отеком реплантированной конечности.

В послеоперационном динамическом наблюдении за больными особое место занимает контроль за состоянием кровообращения в реплантированной конечности. Мы наблюдали восстановление такой дифференцированной функции кисти, как оппоненция, при реплантациях верхних конечностей вплоть до уровня средней трети предплечья.

Реплантация не полностью ампутированных пальцев с неповрежденной венозной сетью кожного мостика описана К1еinert и Каsdan (1963), Кutz и сотр. (1969), Соbbet (1969). По механизму травмы различают следующие виды реплантации: резанные, рубленные, рвано-ушибленные, раздавленные, отрывы, а также множественная, сложная и комбинированная травма.

При рассмотрении показаний к реплантациям конечностей в первую очередь определяют функциональную целесообразность операции. Показания к реплантациям крупных сегментов конечностей с возрастом сужаются. Главная цель реплантации — наиболее полноценное восстановление функции конечности. Наши наблюдения показали возможность получения весьма благопрятных функциональных результатов и при реплантациях нижних конечностей. Однако подобные повреждения не являются абсолютными противопоказаниями к реплантации обеих и тем более одной отчлененной конечности.