Коротким разрезом в глубине раны рассекают латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота и наружную косую мышцу живота. Доступ при переднем разрезе ограничен не мышцами, а поперечной фасцией, сращенной с брюшиной. Переход от операций малых доступов к ТХЭ не является осложнением. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. Рассекают поперечную фасцию на всем протяжении разреза, в том числе в области ее сращения с влагалищем прямой мышцы живота. Далее рассекают поперечную фасцию кзади от влагатища прямой мышцы живота до нижнего края раны и затем, насколько возможно, — вниз, предварительно отслаивая брюшину.

Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозможны или не удались – ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но методом выбора является традиционная операция

Рассекают почечную фасцию в области латерального края почки и отводят ее вперед. Отделяют околопочечную клетчатку от почки, при этом оставляют позадипочечную ее часть, которая изолирует почку от задней стенки живота после завершения операции. Передний подреберный доступ широко используют в общей хирургии (в настоящее время несколько реже в связи с распространением эндоскопической холецистэктомии) и относительно редко — в урологии.

Передний внебрюшинный доступ обеспечивает ограниченный обзор, поэтому его можно использовать для пиелопластики, пиелолитотомии, марсупиализации кист почек, нефрэктомии в несложных ситуациях. Однако в некоторых ситуациях предпочтительно использовать именно этот доступ из-за его меньшей травматичности.

В связи с этим в послеоперационном периоде боль менее выражена, чем при поясничном доступе. При чрезбрюшинном доступе я использую другую методику. Однако этот доступ обеспечивает лучший обзор, образовавшийся лоскут легко отводится, проведение оперативного вмешательства значительно облегчается. Основные показания к чрезбрюшинному доступу: радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном раке (в том числе с регионарной лимфаденэктомией).

В настоящее время для операций на надпочечнике предпочитают использовать лапароскопические методики или минимально инвазивные забрюшинные доступы. Положение больного — с переразгибанием в пояснице и несколько повернутым в противоположную сторону туловищем. Разрез. Сделав поперечный подреберный разрез «шеврон», осматривают органы брюшной полости.

1. Наличие камней в желчном пузыре и, тем более, в желчных протоках требует незамедлительного оперативного лечения. Отсутствие должного технического оснащения делает операции малых доступов невыполнимыми или чрезвычайно опасными для больного. 5. Необходимы дальнейшие исследования и разработки для повышения безопасности операций малых доступов, строгие стандартизированные критерии оценки эффективности лечения и качества подготовки хирурга.

Мини-Ассистент”: холедохотомия и любой вариант ее завершения возможны, а техника их выполнения ближе к традиционной операции. Признаны максимально безопасным методом операции особенно при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки. Хирургия малых доступов характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и сложным специфическим оборудованием.

Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна)

Конечно, хирургия малых доступов не свободна от целого ряда недостатков и осложнений. Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны отличаться от лапаротомной, ибо задача этих операций одна и та же – удаление желчного пузыря.

Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается достаточной величиной разреза (широтой доступа)

С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически.

Повреждение полых органов при ЛХЭ возможно, и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Установка крючков-зеркал и осветителя “открывает” в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке.

Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Сочетанное применение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют реализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности. ЭПСТ, санация желчных путей, ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холедохолитотомии. ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения техническими приемами, более адаптированными для общего хирурга. Плановая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга.

Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями. При этом и органы живота располагаются сравнительно низко: отмечается относительно низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии. В положении внутренних органов наблюдается не только индивидуальная, но и возрастная изменчивость.

При чрезбрюшинном доступе нет необходимости в ушивании брюшины позади ободочной кишки. Для ушивания брюшины и влагалища прямой мышцы живота применяют непрерывный шов из рассасывающегося материала.